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参保学生普通门急诊就医管理办法

  根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》的规定和《城乡居民医保年度广州大中专院校学生普通门诊医疗费限额管理协议书》的规定,结合学校实际情况,特制订本管理办法。
  一. 服务对象:
  本校参加广州市城乡居民医保并及时缴交医保年度城乡居民医疗保险费的全日制在校学生。
  二. 就诊需携带的证件。
  凡参保学生到康大医务室或本院门诊部就诊,需携带本人的身份证、医保卡、门诊病历就诊,不提供本人的身份证和医保卡不能享受医保减免优惠。
  三. 支付范围
  医保统筹基金支付参保人的医疗费用,应当符合基本医疗保险“三个目录”及基本医疗保险的有关规定。
  四. 普通门急诊报销待遇规定:
  本院负责康大教育园参保学生的门急诊发生的基本医疗费用报销,报销规定严格按照医保相关规定执行。
  1. 在康大医务室及本院门诊部发生的普通门(急)诊的基本医疗费用,由普通门诊专项资金和学生个人分担,按实际收费标准个人支付10%,普通门诊专项资金支付90%。学校学生处提供的贫困学生普通门诊专项资金支付95%,贫困学生个人支付5%。所发生的门(急)诊基本医疗范围内的合理部分药费,专项资金每月最高支付限额300元/人,不属医保“三个目录”规定范围以外所发生的费用全部自费。
  2. 在康大医务室或本院门诊部就诊时,确因病情需要且符合规定须往市内转诊发生的门诊基本医疗费用和在本市或异地发生的急诊范围内的普通门诊基本医疗费用,所发生的门(急)诊基本医疗范围的合理部分药费按70%的比例报销。
  3. 法定假期、寒暑假期间在户籍所在县范围内公立医疗机构,或实习期在实习地所在县范围内公立医疗机构所发生的门(急)诊基本医疗药费,先由学生参保人自费结算,在就诊日期后2个月内,凭就诊门诊病历、正式医疗收费收据原件和费用明细清单、医保卡与身份证复印件,向康大医务室医保专项管理人员申请零星报销,经财务部门审核制表审批后,对基本医疗范围内的合理部分。在就诊日期后2个月内,向康大医务室医保专管人申请零星报销。报销的范围是基本医疗药费按70%比例报销。在私立医疗机构就诊费用自理,不予以报销。
  4.符合医保报销范围药费必须在本社保年度内办理报销。康大医务室医保专管人于每月第一周、第三周星期一收件,两个月内拨付参保学生,节假日顺延,寒暑假不办理报销手续。
  五、医保基金不予支付的项目
  1.生育支付范围的产检、健康检查
  2.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术
  3.性病:治疗性病的相关医疗费用医疗保险基金不予支付
  4.未婚女性进行的保胎以及胎儿相关检查等
  5.自杀、自残的(精神病除外)
  6.斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所班组长伤病的
  7.交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的
  8.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的
    六.发现有下列行为之一的,学校相关管理部门将追回直接责任人所发生的医疗费用,并视情节轻重,对当事者和相关人员进行相应处理:
  1.将本人医疗证件或者身份证件转借他人就诊的;
  2.持他人医疗证件或者身份证件冒名就诊的,或冒用参保大中专学生身份在校外医疗机构就医并申请零星报销的;
  3.私自涂改处方、费用单据,多报冒领医疗保险费用的;
  4.获取医疗保险药品谋取私利的;
  5.其他违反政策规定的行为。
    七.注意事项
  1.凡在康大教育园参保的学生,发生的门急诊费用只有在康大医务室和我院本部才可以直接减免,到其他医疗单位就诊的,只能自己先付费,后到康大医务室进行零星报销。
  2.我院受理的只是门急诊的费用,持医保卡住院,在广州(含从化、花都、番禺、增城)任何一间定点医保医疗单位都可以使用,广州市以外发生的住院费用需本人自行到黄埔区医保局办理零星报销。
 
                                         广州黄陂医院
                                         康大医务室示